Powielanie starych błędów

Treść

Ani po katastrofie śmigłowca z premierem Leszkiem Millerem na pokładzie, ani po rozbiciu samolotu transportowego CASA C295M w wojsku nie wprowadzono zmian, które podniosłyby bezpieczeństwo lotów. Postulowali to eksperci zgłaszający zdania odrębne do oficjalnych protokołów opisujących przyczyny wypadków. W obydwu przypadkach popełniono podobne błędy, które mogły mieć wpływ na bezpieczeństwo lotów. Niewykluczone, że popełniono też błędy przy organizacji i zabezpieczeniu lotu Tu-154M do Smoleńska 10 kwietnia br.
Śmigłowiec z premierem Millerem awaryjnie lądował w lesie 4 grudnia 2003 roku. Nikt nie zginął, ale kilka osób odniosło obrażenia. Premier uznał wówczas, że pilot uratował mu życie, i taka wersja została oficjalnie przyjęta przez wojskową Komisję Badania Wypadków Lotniczych. Czy jednak usłyszeliśmy całą prawdę? Komisja nie była w tej sprawie jednomyślna, a zgłoszone do protokołu zdania odrębne nie zostały upublicznione. "Nasz Dziennik" dotarł do tych informacji. Z ustaleń komisji wynikało m.in., że już warunki pogodowe we Wrocławiu (skąd startował śmigłowiec) były gorsze niż minimalne (start przy podstawie chmur równej 30 m wobec wymaganych 100 m). Wskazano również na złą organizację pracy w jednostce lotniczej oraz na złą współpracę załogi śmigłowca - to spowodowało nadmierne obciążenie dowódcy, co skutkowało m.in. nieprecyzyjnym sterowaniem maszyną. Za przyczynę wypadku uznano zgaśnięcie silników na skutek oblodzenia. Po wypadku zwrócono też uwagę na nieodpowiedni system szkoleń pilotażu personelu latającego w zakresie lotów IFR (Instrumental Flight Rules) w trudnych warunkach atmosferycznych, jak również w sytuacjach awaryjnych. Wszystkie uwagi zawarte w zdaniach odrębnych znalazły się w zaleceniach komisji.
Ile z nich zrealizowano?
Odpowiedź na to pytanie przyniosła kolejna katastrofa z udziałem wojskowej maszyny - tym razem tragiczna w skutkach. 23 stycznia 2008 r. pod Mirosławcem rozbił się CASA-295M z dowódcami wojskowymi na pokładzie. Wszyscy zginęli. Okazało się, że nie tylko załoga statku powietrznego i kontrola lotów popełniała błędy, ale niedociągnięcia widoczne były już na etapie planowania lotu. I tak m.in. dowódca 13. eskadry lotnictwa transportowego zaakceptował złożone zbyt późno zapotrzebowanie na wykonanie lotu (mogło to utrudnić skompletowanie odpowiednio wyszkolonej załogi). Błędnie zaplanowano czas pracy załogi, a na dowódcę wskazano pilota mającego doświadczenie z samolotami CASA C-295M, ale nie na egzemplarzu serii 2. Jako drugiego pilota zaakceptowano osobę nieposiadającą uprawnień do wykonywania lotów na samolocie C-295M w trudnych warunkach. Jak zauważyli eksperci, taki system doboru spowodował, że w czasie lotu w warunkach pogodowych bliskich minimum dowódca załogi został pozbawiony wsparcia drugiego (mniej doświadczonego) członka załogi i tym samym był nadmiernie obciążony pracą w kabinie. Warto zaznaczyć, że w lotnictwie cywilnym najsłabszym ogniwem jest gorzej wyszkolony pilot, i to jego umiejętności są wyznacznikiem granicy dopuszczalności lotu...
Wśród elementów mogących mieć wpływ na wypadek CASY odnotowano m.in. brak szkoleń pozwalających na pełne wykorzystanie potencjału załogi, anachroniczne zapisy regulaminowe czy niedociągnięcia szkoleniowe skutkujące pomijaniem przez załogę niektórych zapisów list kontrolnych (zablokowanie komunikatów głosowych systemu EGPWS), niewłaściwe nastawy wysokościomierzy, niestosowanie wzajemnych sprawdzeń m.in. nastaw wysokościomierzy na panelu dowódcy i drugiego pilota. Odnotowano też złą komunikację z kontrolerem lotu.
Miało nie być powtórki
Po tym wypadku Bogdan Klich, minister obrony narodowej, zapewniał, że taka katastrofa nigdy się nie powtórzy, a wojsko wyciągnęło właściwe wnioski. Kolejny wypadek wojskowej maszyny stał się jednak faktem już 10 kwietnia br. Ostatnie doniesienia na temat kastrofy Tu-154M mogą wskazywać na to, że prezydencki lot mógł nie być właściwie przygotowany i zabezpieczony. Umiejętności pilotów raczej nie budzą wątpliwości, ale pojawiają się niejasne i niepokojące informacje na temat komunikacji z samolotem - zarówno służb polskich, jak i rosyjskich. Wiemy, że dowódca statku właściwie przygotowywał się do lotu i zapoznawał się z prognozami. Nie wiemy jednak, czy docierały do niego kolejne komunikaty o zmieniającej się aurze. Jak zapewnił w rozmowie z IAR ppłk Robert Kupracz, rzecznik Sił Powietrznych, 10 kwietnia o godzinie 8.25 strona polska dostała depeszę synoptyczną ze stacji meteorologicznej znajdującej się nieopodal lotniska w Smoleńsku. Depesza miała wskazywać, że warunki pogodowe się zmieniły i niebo jest zamglone, a widoczność spadła do 500 metrów. Tu-154M był w drodze i nie wiemy, czy ta informacja dotarła do pilotów. Wiemy też, że przed opuszczeniem strefy białoruskiej piloci mieli być przestrzegani przed złymi warunkami pogodowymi. Doświadczeni lotnicy wskazują, iż żaden pilot nie zdecydowałby się na lądowanie poniżej warunków minimalnych - w przypadku lotniska w Smoleńsku samolot nie powinien więc zejść poniżej 100 metrów. - Nasi lotnicy byli przygotowani, by polecieć praktycznie wszędzie. Nigdy też nie było żadnej tolerancji na naruszanie przepisów w lotnictwie. One są pisane krwią, to są zdarzenia lotnicze, które nawet nie pozwalają myśleć o naruszaniu tych przepisów - mówił w rozmowie z "Naszym Dziennikiem" gen. dyw. pil. dr Anatol Czaban, szef szkolenia Sił Powietrznych.
Z jakich więc powodów maszyna jeszcze przed pasem startowym znalazła się tuż nad ziemią? Czy pilot dysponował właściwymi danymi na temat położenia samolotu? Czy miał kontrolę nad samolotem, czy też już niesterowalna maszyna runęła na ziemię? Pytań jest więcej. Nie wiemy, dlaczego lotnisko w Smoleńsku nie było właściwe przygotowane na przyjęcie samolotu (także w najtrudniejszych warunkach), dlaczego nikt nie zadbał o to, by lot kontrolowali oddelegowani do Smoleńska polscy kontrolerzy oraz specjaliści ruchu lotniczego. Dlaczego nie przewidziano innego wariantu lądowania i przewiezienia członków delegacji na uroczystości?
Marcin Austyn
Nasz Dziennik 2010-05-12

Autor: jc